Demande de branchement et engagement d'abonnement eau potable

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Locataire

Propriétaire

Adresse de facturation :

Code postal

Ville

Sollicite la réalisation d’un branchement d’eau potable, pour :

Une maison d'habitation

Autre, précisez :

Adresse

Code postal

Ville

Parcelle n°

Section

Commune

J'ai lu et j'accepte les conditions ci-dessous :

Je m'engage à régler la totalité des frais de réalisation du branchement et à me conformer à toutes les dispositions du réglement du service de l'eau en vigueur.
Les terrassements devront être réalisés par une entreprise, agréée par le service des eaux, qui devra s'acquitter de toutes les obligations administratives avant les travaux.
L'entrée dans l'immeuble sera effectuée au plus près de la conduite publique. Le compteur sera placé en limite de propriété à l'endroit indiqué par le Service des Eaux et devra être protégé contre les chocs et les gelées. Les matériels seront fournis et posés par le Service de Eaux (hors terrassement).

Déclare l'utilisation d'autres sources d'alimentation pour le bien que je désire alimenter :

Puits forage source

Autre, précisez :

J'ai lu et j'accepte la condition suivante :

Conformément à l'article 12.2 du réglement de service, un système de disconnection doit être mis en place afin d'empêcher la pollution du réseau public par retour d'eau.

Sollicite un abonnement au service public de l'eau potable pour la fourniture d'eau